Revisão de guidelines para rastreamento do câncer colorretal

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Diversas instituições internacionais, incluindo a Sociedade Americana de Câncer (ACS) e o Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG), revisaram os guidelines para rastreamento do câncer colorretal. Em diretriz conjunta, concluiu-se que a recomendação para exames preventivos deve ocorrer a partir dos 45 anos em homens e mulheres assintomáticos.


Rastreio do Cancro Colorretal

Diretrizes sobre triagem colorretal foram emitidas pelas seguintes organizações:

  • Sociedade Americana do Câncer (ACS), Força-Tarefa Multi-Sociedade dos EUA sobre Câncer Colorretal e Colégio Americano de Radiologia
  • Força Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF)
  • Colégio Americano de Médicos (ACP)
  • Faculdade Americana de Gastroenterologia (ACG)
  • National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Embora todas as diretrizes recomendem a triagem de rotina para o câncer colorretal e pólipos adenomatosos em adultos assintomáticos a partir dos 50 anos, elas diferem em relação à frequência de triagem e à idade para descontinuar a triagem, assim como o método de triagem preferido. Para pacientes de alto risco, as recomendações diferem em relação à idade de início da triagem, assim como a frequência e o método de triagem.

Sociedade Americana do Câncer (ACS), Força-Tarefa Multi-Sociedade dos EUA sobre Câncer Colorretal e Colégio Americano de Radiologia

Uma diretriz conjunta desenvolvida pela Sociedade Americana de Câncer, a Força-Tarefa Multi-Sociedade dos EUA sobre Câncer Colorretal e o Colégio Americano de Radiologia recomenda que o rastreamento para câncer colorretal e pólipos adenomatosos comece aos 50 anos em homens e mulheres assintomáticos.

Além disso, indivíduos com qualquer um dos seguintes fatores de risco para câncer colorretal devem ser submetidos à colonoscopia em idade mais precoce e com mais frequência do que os indivíduos de risco médio:

  • História familiar de câncer colorretal ou pólipos
  • História familiar de uma síndrome de câncer colorretal hereditário, como polipose adenomatosa familiar (FAP) ou câncer de cólon hereditário sem polipose (HNPCC)
  • História pessoal de câncer colorretal
  • História pessoal de doença inflamatória intestinal crônica (colite ulcerativa ou doença de Crohn)

As opções de rastreamento para adultos com risco médio consistem em testes que detectam pólipos adenomatosos e câncer, e testes que detectam principalmente o câncer. Qualquer um desses testes pode ser usado para triagem.

Testes que detectam pólipos adenomatosos e câncer, e sua frequência recomendada, incluem o seguinte:

  • Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos
  • Colonoscopia a  cada 10 anos
  • Enema de bário com duplo contraste a cada 5 anos
  • Tomografia computadorizada (TC) colonografia a cada 5 anos

Os testes que detectam principalmente câncer e sua frequência recomendada incluem o seguinte:

  • Teste de sangue oculto nas fezes (FOBT) anual baseado em guaiac com alta sensibilidade de teste para câncer
  • Teste imunoquímico fecal anual (FIT) com alta sensibilidade de teste para câncer
  • Teste de DNA de fezes com alta sensibilidade para câncer, intervalo incerto

Em junho de 2017, a Força-Tarefa Multissoriedade dos EUA sobre Câncer Colorretal emitiu recomendações de rastreamento atualizadas que dividem os testes de triagem em três níveis, com base em sua eficácia.

Os testes de nível 1 consistem no seguinte:

  • Colonoscopia a cada 10 anos
  • FIT Anual

Os testes de nível 2 consistem no seguinte:

  • CT colonografia a cada 5 anos
  • FIT - DNA fecal a cada 3 anos
  • Sigmoidoscopia flexível a cada 5–10 anos

O teste de nível 3 é a colonoscopia a cada 5 anos. O teste do Septin 9 não é recomendado.

O momento sugerido de triagem inicial e intervalos para testes subsequentes para diferentes populações de risco são os seguintes:

  • Para pacientes em risco médio, o teste com um teste de nível 1 deve começar aos 45 anos para os afro-americanos e aos 50 anos para os pacientes de todas as outras raças.
  • Para os pacientes com história familiar de câncer colorretal ou adenoma avançado que foi diagnosticado antes da idade de 60 anos em um parente de primeiro grau ou em qualquer idade em dois parentes de primeiro grau, o teste deve begain com a colonoscopia em um ano idade10 mais jovens do que a idade mais jovem no diagnóstico de um parente de primeiro grau, ou 40 anos, para ser repetido a cada 5 anos.

  • Em pacientes com um parente de primeiro grau com câncer colorretal, adenoma avançado ou uma lesão serrilhada avançada diagnosticada com 60 anos ou mais, o rastreamento deve começar com um teste de nível 1 aos 40 anos e continuar nos mesmos intervalos que os pacientes com risco médio.

  • O exame de colonoscopia deve ser descontinuado em pacientes com 75 anos ou mais com testes de triagem negativos prévios ou cuja expectativa de vida seja inferior a 10 anos, ou naqueles com 85 anos ou mais sem rastreamento prévio.

Atualização da American Cancer Society

Em maio de 2018, a ACS revisou suas diretrizes de triagem colorretal, recomendando que a triagem regular para pessoas com risco médio comece aos 45 anos de idade. Recomendações adicionais da ACS incluem o seguinte:

  • Para pessoas com boa saúde e com uma expectativa de vida de mais de 10 anos, o rastreamento do câncer colorretal regular deve continuar até os 75 anos de idade.
  • As pessoas com idades entre 76 e 85 anos devem tomar uma decisão com seu médico sobre a continuação da triagem, com base em suas próprias preferências pessoais, expectativa de vida, saúde geral e histórico de triagem anterior.
  • Pessoas com mais de 85 anos devem descontinuar o rastreamento do câncer colorretal.

Força Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF)

A USPSTF recomenda que o rastreamento para o câncer colorretal comece aos 50 anos e continue até os 75 anos de idade (recomendação A). Para adultos com idade entre 76 a 85 anos, a decisão de selecionar deve ser individualizada, levando em consideração a saúde geral do paciente e o histórico de triagem anterior (recomendação C).

A USPSTF recomenda que a triagem é mais provável que beneficie pacientes mais velhos que nunca foram rastreados do que aqueles que foram submetidos a triagem, e é mais provável que beneficie pacientes que são saudáveis ​​o suficiente para receber tratamento para câncer colorretal e que não têm outras condições médicas. limitando sua expectativa de vida.

A USPSTF não recomenda o rastreamento do câncer colorretal para adultos com mais de 85 anos.

A USPSTF observa que a triagem colorretal é substancialmente subutilizada. Como parte de uma estratégia para aumentar as taxas de rastreamento, as diretrizes fornecem uma variedade de opções de rastreamento em vez de um ranking de testes.


Os testes e intervalos de rastreio baseados em fezes são os seguintes:

  • Teste de sangue oculto nas fezes baseado em Guaiac (FOBT), todos os anos
  • Teste imunoquímico fecal (FIT), todos os anos
  • FIT-DNA, a cada 1 ou 3 anos

Os testes e intervalos de triagem de visualização direta são os seguintes:

  • Colonoscopia, a cada 10 anos
  • Colonografia por tomografia computadorizada (TC), a cada 5 anos
  • Sigmoidoscopia flexível, a cada 5 anos
  • Sigmoidoscopia flexível com FIT; sigmoidoscopia a cada 10 anos, com FIT a cada ano

Colégio Americano de Médicos (ACP)

Em 2015, o American College of Physicians recomendou que adultos com risco médio, com idade entre 50 e 75 anos, fossem selecionados para câncer colorretal por uma das seguintes estratégias:

  • FOBT anual de alta sensibilidade ou FIT
  • Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos
  • FOBT de alta sensibilidade ou FIT a cada 3 anos, mais sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos
  • Colonoscopia a cada 10 anos

A triagem intervalada com teste fecal ou sigmoidoscopia flexível em adultos com colonoscopia de triagem de 10 anos não é recomendada. Adultos de risco médio com idade inferior a 50 anos, com idade superior a 75 anos ou com expectativa de vida estimada de menos de 10 anos não devem ser rastreados. 

Faculdade Americana de Gastroenterologia (ACG)

As diretrizes do American College of Gastroenterology fazem uma distinção entre testes de rastreamento para prevenção do câncer e aqueles para detecção do câncer. As diretrizes específicas para o rastreamento do câncer colorretal são as seguintes:

  • Testes que previnem câncer são preferidos àqueles que só detectam câncer
  • O teste de prevenção do câncer colorretal preferido é a colonoscopia a cada 10 anos, começando aos 50 anos, mas aos 45 anos em afro-americanos
  • Para pacientes que declaram a colonoscopia ou outro teste de prevenção do câncer, o teste de detecção de câncer preferido é o FIT, realizado anualmente.

Os testes alternativos de detecção de câncer recomendados nas diretrizes do ACG são os seguintes:

  • Sigmoidoscopia flexível a cada 5-10 anos
  • CT colonografia a cada 5 anos, que substitui o enema de bário com duplo contraste como alternativa de triagem radiográfica para pacientes que declaram a colonoscopia

Testes alternativos de detecção de câncer nas diretrizes do ACG são os seguintes:

  • Sensa Hemoculta Anual
  • Teste de DNA fecal a cada 3 anos

Para fins de triagem, pacientes com um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer colorretal ou adenoma avançado aos 60 anos de idade ou mais são considerados em risco médio. Para pacientes com um único parente de primeiro grau diagnosticado com câncer colorretal ou adenoma avançado antes dos 60 anos, ou aqueles com dois parentes de primeiro grau com câncer colorretal ou adenomas avançados, a diretriz recomenda a colonoscopia a cada 5 anos, começando aos 40 anos ou 10 anos mais jovem do que a idade de diagnóstico do parente afetado mais jovem.

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) lançou diretrizes separadas para indivíduos de risco médio e alto risco. Para indivíduos comuns, as recomendações são quase idênticas às da Sociedade Americana do Câncer (ACS), da Força-Tarefa Multissoriedade dos EUA sobre Câncer Colorretal e do Colégio Americano de Radiologia.

Os critérios da NCCN para o risco médio são os seguintes

  • Idade ≥50 anos
  • Sem história de adenoma, pólipo serrilhado séssil ou câncer colorretal
  • Não há história de doença inflamatória intestinal
  • História familiar negativa para câncer colorretal ou adenoma avançado confirmado (isto é, displasia de alto grau, ≥1 cm, histologia vilosa ou tubulovilosa)

As diretrizes da NCCN fornecem recomendações de triagem para pacientes com risco aumentado devido a qualquer um dos seguintes:

  • História pessoal de adenoma ou pólipo serrilhado séssil
  • História pessoal de câncer colorretal
  • Doença inflamatória intestinal
  • História familiar positiva

As diretrizes também especificam recomendações para pacientes com as seguintes síndromes de alto risco:

  • Síndrome de Lynch (câncer colorretal hereditário sem polipose)
  • Polipose adenomatosa familiar clássica (FAP)
  • Polipose adenomatosa familiar atenuada (AFAP)
  • Polipose associada a MUTHYH
  • Síndrome de Peutz-Jeghers (PJS)
  • Síndrome da polipose juvenil (SPJ)
  • Síndrome da polipose serrada (SPS)
  • Polipose adenomatosa do cólon de etiologia desconhecida
  • Síndrome de Cowden / síndrome do tumor de hamartoma PTEN
  • Síndrome de Li-Fraumeni

Indivíduos que preenchem um ou mais dos seguintes critérios devem receber uma avaliação adicional para as síndromes de alto risco:

  • Indivíduos que satisfazem as Diretrizes de Bethesda revisadas (Síndrome de Lynch)
  • Membros da família que atendem aos critérios de Amsterdã (Síndrome de Lynch)
  • Indivíduos com mais de 10 adenomas detectados ( MUTYH )
  • Indivíduos com múltiplos pólipos hamartomatosos gastrointestinais (PJS e JPS)
  • Membros da família com uma síndrome conhecida de alto risco associada ao câncer colorretal, com ou sem uma mutação conhecida
  • Indivíduos com tumor desmoide

Triagem para risco familiar

O câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), também conhecido como síndrome de Lynch, é uma síndrome autossômica dominante comum, caracterizada por início precoce da doença, lesões neoplásicas e instabilidade de microssatélites (MSI). As diretrizes para o rastreamento da síndrome de Lynch foram desenvolvidas pelo National Cancer Institute (diretrizes de Bethesda) e pelo NCCN.

A American Gastroenterological Association recomenda testar todos os pacientes com câncer colorretal para a síndrome de Lynch. O tumor deve ser testado para MSI ou com imuno-histoquímica para as proteínas MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2.

As diretrizes da Sociedade Europeia para Oncologia Médica (ESMO) para câncer de risco colorretal familiar, endossadas pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) incluem as seguintes recomendações:

  • O teste de tumor para a deficiência de reparo de incompatibilidade de DNA (MMR) com imuno-histoquímica para proteínas MMR e / ou MSI deve ser avaliado em todos os pacientes com câncer colorretal. Como uma estratégia alternativa, o teste do tumor deve ser realizado em indivíduos com câncer colorretal com menos de 70 anos, ou aqueles com mais de 70 anos que cumpram qualquer uma das diretrizes revisadas da Bethesda.
  • Se for observada perda da express da protea MLH1 / PMS2, a anise da mutao BRAF V600E ou anise da metilao do promotor MLH1 deve ser conduzida para excluir um caso esporico. Se o tumor é deficiente em MMR e a  mutação somática de  BRAF não é detectada ou a metilação do promotor MLH1 não é identificada, o teste para mutações germinativas é indicado.

  • Se a perda de qualquer uma das outras proteínas (MSH2, MSH6, PMS2) for observada, o teste genético germinativo deve ser realizado para os genes correspondentes às proteínas ausentes (por exemplo, MSH2, MSH6, EPCAM, PMS2 ou MLH1).

  • O teste genético germinativo completo para a síndrome de Lynch deve incluir o sequenciamento de DNA e uma grande análise de rearranjo.

As recomendações do Colégio Americano de Gastoenterologia estão em geral de acordo com a ESMO.

Diretrizes revisadas da Bethesda para síndrome de Lynch e instabilidade de microssatélites

Como os cânceres com MSI são responsáveis ​​por aproximadamente 15% de todos os cânceres colorretais, em 1996, o Instituto Nacional do Câncer desenvolveu as diretrizes da Bethesda para a identificação de indivíduos com HNPCC que deveriam ser testados para MSI. Essas diretrizes foram revisadas mais recentemente em 2002.


Artigo original (em inglês): CLIQUE AQUI

Fonte: http://soblink.sobednews.org.br/ev/PEzm5/P_/6bd7/E0ZrhXh_8FL/BKAS/#